|
Normal bir gebelik 38 ile 42.
haftalar arasında bebeğin doğumuyla sonuçlanır. Gebelik haftasının 42.
haftayı tamamlamasına rağmen doğum eyleminin başlamaması durumunda miyad geçmesinden
bahsedilir.
Miyadı geçen bir bebeği bekleyen tehlikeler nelerdir?
Gerçek bir miyad geçmesi bebek için hem antenatal
dönemde (bebek doğmadan) hem intrapartum dönemde (doğum eylemi esnasında)
hem de postpartum dönemde (bebek doğduktan sonra) yani tüm perinatal dönemde
çeşitli tehlikeleri olan bir durumdur. Bu tehlikelerin en büyük kaynağı süresi
dolan uteroplasental ünitenin işlevlerini yavaş yavaş yitirmesiyle
ilgilidir.
Fetal distres gelişmesi
Uteroplasental üniteden bebeğe giden yaşamsal
maddeler (besin maddeleri ve oksijen) azaldığında ortaya çıkan uteroplasental
yetmezlik (UPY) bebekte doğum öncesi dönemde ve doğum eylemi esnasında
fetal distresin daha kolay gelişmesine neden olur. Ayrıca miyad geçmesi
olgularının bazılarında gelişen oligohidramnios (amnios sıvısının azalması)
kordon basısına yol açarak fetal distres gelişmesini kolaylaştıran bir
etkendir.
Mekonyum aspirasyonu
Uteroplasental yetmezlik (UPY) gelişen miyad geçmesi
durumlarında diğer bir problem bebeğin mekonyumunu doğumdan önce ya da doğum
eylemi esnasında dışkılamasıdır. Bebeğin ilk dışkısı olan mekonyum normal şartlarda
doğumdan sonraki ilk 24 saatte çıkartılır. Fetal distres ve buna bağlı
olarak gelişen hipoksi (oksijen azlığı) bebeğin anüs sfinkterinin gevşemesine
yol açar ve dışkılama doğumdan önce olur. Bu ilk dışkı bebek doğmadan önce
ya da daha sıklıkla bebek doğduktan sonra ilk nefesini aldığında bebeğin
akciğerine kaçabilir. Bu yapışkan madde bebeğin akciğerlerinin işlevlerini
bozabilir. Bu duruma mekonyum aspirasyonu adı verilir.
İri bebek
Miyad geçmesinde her zaman uteroplasental
yetmezlik (UPY) gelişmeyebilir. UPY gelişmeyen durumlarda bebek kilo almaya
devam eder. Bebeğin doğum öncesi tahmini kilosunun, ya da doğumda bebeğin
tartısının 4000 gram üzerinde olması durumunda iri bebek'ten bahsedilir.
Miyad geçmelerinin %25'inde iri bebek ortaya çıkar. Hangi nedene bağlı
olarak ortaya çıkarsa çıksın iri bebekte doğum eyleminin tüm evrelerinde çeşitli
problemler ortaya çıkar: Birinci evrede doğum yavaş ilerleyebilir, ikinci
evre yavaş ilerleyebilir ya da baş çıktıktan sonra omuz takılabilir, bebeğin
doğumu esnasında epizyotomi yeri genişleyebilir ya da vajina ve pelvisin diğer
bölgelerinde ciddi yırtıklar oluşabilir. Üçüncü evrede ise plasentanın çıkmasından
sonra uterus yorulduğu için kasılması zayıflayabilir ve atoni gelişerek aşırı
kan kaybına neden olabilir. Bu nedenle bebeğin tahmini kilosunun ultrasonla
ya da klinik değerlendirmeyle 4500 gram üzerinde saptandığı durumlarda
sezeryanla doğum tercih edilir.
Dismatürite (postmatürite)
UPY'nin ciddi boyutlara ulaştığı durumlarda dismatürite
ortaya çıkabilir. Dismatürite intrauterin gelişme geriliğinin (İUGG) özel
bir şeklidir. Bu bebekler miyadındayken normal kiloda olan ancak miyad geçmesiyle
beraber ciltaltı yağ dokuları ve kas kitleleri enerji ihtiyacı nedeniyle
harcandığından kilo kaybeden bebeklerdir. Genellikle çok tipik bir görünümleri
vardır: tırnakları ve saçları uzamıştır ve mekonyumlarını doğmadan önce çıkardıklarından
tüm vücutları, özellikle de tırnakları mekonyumla boyanmış olarak doğarlar.
Miyad geçmesinde yaklaşık %30 bebekte dismatürite bulguları ortaya çıkar.
Oligohidramnios
Miyad geçmesinde bir başka sorun da amnios sıvısının
azalmasıdır. UPY geliştikten sonra bebeğin kanının büyük kısmını en önemli
yaşamsal organları olan beyin ve kalbe yönlendirmesi nedeniyle ortaya çıkar.
Bu sıvı azalması ultrason ile belirlenir. Oligohidramnios, özellikle
mekonyumunu doğumdan önce çıkarmış olan bebeklerde mekonyum aspirasyonunun
gelişmesini kolaylaştırır. Oligohidramniosun yarattığı diğer bir sorun da
kordon basısı ve buna bağlı olarak fetal distres ortaya çıkmasıdır. Kordon
basısı doğum eylemi esnasında ciddi problemler yaratarak doğumun sezeryanla
gerçekleştirilmesine neden olabilir. Oligohidramniosun çok ağır olduğu
durumlarda hem kordon basısını ortadan kaldırmak hem de mekonyumun
seyrelmesini sağlamak amacıyla doğum eylemi esnasında bir plastik kanül
yardımıyla uterus içine steril sıvı verilmesi yoluna gidilebilir. Bu yönteme
amnioinfuzyon adı verilir.
Miyad geçmesinin nedenleri
Miyad geçmesi tüm gebeliklerin yaklaşık %3'ünde görülür.
Miyad geçmelerinin %90'dan fazlasında herhangi bir neden bulunamamaktadır.
Kalan %10'dan daha az kısımda ise anensefali (beyni oluşmamış), bebeğin bazı
hormonal salgı bezlerinin gelişmemesi ya da plasentanın sulfataz adlı bir
enziminin eksikliği saptanabilmektedir.
Daha önce miyadı geciken anne adaylarında ileriki
gebeliklerde miyad geçmesi ortaya çıkma olasılığı %50'dir. Bu da miyad geçmesinin
genetik bir zemini olabileceğini göstermektedir.
Nasıl tanı konur?
Miyad geçmesi tanısının doğru olarak konabilmesi
gebelik haftasının doğru olarak belirlenmesine bağlıdır. Gebelik haftasının
belirlenmesinde en güvenli yöntem anne adayının son adet tarihini (SAT) doğru
hatırlaması ve ilk 12 haftada yapılan ultrason ölçümünde bu tarihin doğrulanmasıdır.
Böyle bir incelemenin hata payı ±3 gündür. Böyle bir inceleme mümkün olmadığında
anne adayı son adet tarihini biliyorsa ikinci trimesterda da yine SAT ile
ultrason ölçümüyle elde edilen gebelik haftası karşılaştırılır. Bu incelemenin
hata payı 10 gündür. Üçüncü trimesterda ultrason ile elde edilen gebelik
haftası ölçümünün hata payı üç haftaya kadar çıkabilir. Özellikle 2. ve 3.
trimesterda SAT ile USG bulguları arasında uyumsuzluk olduğunda SAT ile
belirlenen gebelik haftasına öncelik vermek daha uygundur. Geç dönemde başvuran
ve SAT'ını hatırlamayan gebelerde ise, gebelik testinin yapıldığı ve müspet
çıktığı tarih, fetusun kalp seslerinin el doppler cihazı karna konarak ilk
duyulduğu tarih, bebek hareketlerinin ilk başladığı tarih ya da bebek kalp
atışlarının fetoskop ile ilk duyulduğu tarih gebelik haftasının yaklaşık
olarak belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu yöntemlerin hata payı tam
olarak bilinmemekle beraber muhtemelen iki haftadan fazladır. Tüm bu yöntemlerle
42. haftayı geçtiği belirlenen gebeliklerde miyad geçmesi tanısı konur.
Miyad geçmesinde yaklaşım
Miyad geçmesi tanısı güvenilir bir yöntemle kesin
olarak konmuş bir gebeliğin yakından takip edilmesi gerekir. Birinci hedef
fetal distres bulgularının erken dönemde tanınmasıdır. Bu amaçla bebek
fetal iyilik hali testleri ile sık aralıklarla dikkatlice değerlendirilir.
Miyad geçmesinde fetusun iyilik halini değerlendirmek için en sık NST
kullanılır. NST incelemesine amnios sıvısı volümü (ASV) değerlendirmesi de
sıklıkla eklenir. Bu incelemelere genelde 41. gebelik haftasında başlanır.
Ancak gerekli durumlarda ve özellikle de gebelik haftasının net olarak
saptanamadığı durumlarda daha erken başlanabilir. İncelemeler üç günde bir
tekrarlanır. miyad geçmesinde fetal iyilik halinin belirlenmesinde CST ya
da BFP de kullanılabilir.
Her inceleme esnasında pelvik muayene de yapılır.
Pelvik muayenede serviks olgunlaşması indüksiyon (suni sancı) ile doğuma
uygun hale gelmişse doğum için daha fazla beklenmez ve doğum eylemini başlatmak
amacıyla oksitosin ile indüksiyona başlanır. Serviks olgun değilse üç günde
bir pelvik muayene ve fetal iyilik hali değerlendirilmesine devam edilir.
Gebelik 42. haftaya ulaştığında daha fazla
beklemek anlamsızdır. Genellikle bu gebelik haftasında serviks olgunlaşmış
bulunur. Fetus iri değilse induksiyon başlanır. Serviks olgunlaşmamışsa
olgunlaşmayı sağlamak için servikse prostaglandin içeren bazı ilaçlar
uygulanarak olgunlaşma sağlanır. Olgunlaşmayı takiben induksiyon ile doğum
gerçekleştirilir.
Miyad geçmesi olan fetuslar sıklıkla
uteroplasental yetmezliği (UPY) olan fetuslardır. Bu nedenle serviks
olgunlaştırıcı ilaçlar verildikten sonra, induksiyon başlatıldıktan sonra
ve doğum eyleminin her aşamasında fetus kardiotokografi ile sürekli
incelemeye tabi tutulur. Fetal distres bulguları ortaya çıktığında sezeryan
ile doğum kararı verilir.
|
